http://www.prevoyances.fr/ Le site qui vous informe sur la sécurité sociale, le remboursement, la prise en charge de l'assurance maladie obligatoire, le fonctionnement des complémentaires santé et vous permet de comparer l'offre de plusieurs mutuelles selon votre situation personnelle. fr SPIP - www.spip.net http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html 2011-05-26T14:43:06Z text/html fr La rédaction <p>La sécurité sociale vous rembourse une partie de vos dépenses de santé, cette prise en charge est souvent minime et contraignante. Souscrire à une mutuelle vous garantit une meilleure assurance santé et la certitude de pouvoir faire face à la maladie ou l'accident.</p> - <a href="http://www.prevoyances.fr/-Informez-vous-.html" rel="directory">Informez vous</a> <div class='rss_texte'><p><strong>Sauf pour les plus démunis, la sécu ne vous rembourse pas la totalité de vos dépenses de santé et selon le parcours de santé: médecine de ville, médecin référent, dépassement d'honoraires, la note peut être salée. Les mutuelles santé viennent en complément des remboursements de l'assurance maladie obligatoire, leur place est devenue primordiale, voire essentielle en France. </strong></p> <h2>Pourquoi une mutuelle ? </h2> <ul> <li>La sécu ou régime obligatoire ne rembourse pas tout et souvent partiellement.</li> <li>Sous le poids du déficit, l'assurance maladie obligatoire se <strong>désengage</strong> de plus en plus, diminuant ainsi régulièrement le <a href="http://www.prevoyances.fr/Les-remboursements-de-la-securite.html#principe_remboursement_secu" target="_self">taux et la base de remboursement</a>. </li> <li>Le choix de votre médecin, chirurgien, cardiologue, cancérologue vous appartient. <strong>Le coût d'un praticien qui pratique des dépassements d'honoraires ne doit pas être un frein</strong>. </li> </ul> <div class="attention"><p>En 2007, l'assurance maladie obligatoire a remboursé 74 % des dépenses globales de soins et seulement 58% des dépenses de la médecine de ville, c'est à dire la médecine exercée en ville au cabinet des médecins libéraux, et seulement 10% des dépenses spécifiques comme les prothèses dentaires et les frais d'optique.</p></div> <ul> <li>La maladie n'est pas toujours ponctuelle, elle peut être <strong>chronique</strong> et nécessiter des visites régulières et des soins fréquents fort coûteux. </li> <li>Bien remboursés, vous n'hésiterez pas à faire de la <strong>prévention</strong> afin d'assurer vous même votre santé future. </li> <li>En choisissant une complémentaire santé qui prend en charge le <a href="http://www.prevoyances.fr/Remboursement-des-complementaires.html#tiers_payant" target="_self">tiers payant</a>, le <strong>coût de votre santé</strong> ne sera jamais un obstacle. </li> <li>La maladie ou l'accident ne préviennent pas et qu'il peut y avoir des moments difficiles dans la vie où des dépenses imprévues sont impossibles. </li> </ul> <div class="conseil"><p>Comme 84 % des français adhérez à une complémentaire santé pour votre tranquillité et votre sécurité. <strong>Votre santé est votre bien le plus précieux</strong> </p></div> <h2><a name="assurance_maladie"></a>L'assurance maladie obligatoire ou Sécurité sociale </h2> <p>L'assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale, elle est obligatoire. Elle a pour but la prise en charge du coût des soins des personnes vivant sur le territoire français ainsi que leurs pertes de revenus liées à la maladie (<a href="http://www.prevoyances.fr/Les-remboursements-de-la-securite.html#indemnite_journaliere" target="_self">indemnités journalières)</a>. L'assurance maladie est souvent appelée <strong>sécurité sociale</strong> ou <strong>Secu</strong> dans la vie courante. </p> <p>Les remboursements des frais engagés sont les mêmes pour tous quelque soient les cotisations des adhérents. C'est ce que l'on appelle la mutualisation du risque. </p> <p>Plusieurs régimes coexistent. L'assurance maladie obligatoire se décompose en cinq régimes : </p> <ul> <li>Le <strong>régime des salariés</strong> qui est le régime principal </li> <li>Le <strong>régime social des indépendants</strong> RSI concerne : <ul> <li>Les commerçants </li> <li>Les artisans </li> <li>Les professions libérales</li> <li>Les industriels</li> </ul> </li> <li>Les <strong>régimes spéciaux</strong><ul> <li>Fonctionnaires </li> <li>Militaires </li> <li>SNCF </li> <li>RATP </li> <li>Les <strong>agriculteurs et salariés agricoles </strong></li> </ul> </li> <li>Le <strong>régime des étudiants de plus de 20ans </strong></li> <li>La <strong>couverture maladie universelle CMU</strong> qui gère les personnes non couvertes par les autres régimes </li> </ul> <p>Ces régimes sont coordonnés par l'UNICAM (Caisse Nationale des Caisses d'Assurance Maladie). </p> <p>L'objectif de l'assurance maladie est de privilégier la santé de la population générale. Mais compte tenu des impératifs d'équilibre financier, cela se fait au détriment des cas particuliers. La sécurité sociale se désengage de plus en plus au profit des <strong>assurances et mutuelles privées</strong> gérant les complémentaires santé. </p> <p>Les remboursements sont effectués sur la base d'une nomenclature fixée par les pouvoirs publics et sauf dans certains cas de <a href="http://www.prevoyances.fr/Les-remboursements-de-la-securite.html#affection_longue_duree" target="_self">maladie longue durée</a> et selon des règles à respecter, ces remboursements ne seront que partiels. </p> <p>De plus, sous réserve d'un plafond de ressources, un complément de remboursement peut être octroyé, à charge de respecter le <strong>parcours de soin</strong> prescrit : il s'agit de la <a href="http://www.prevoyances.fr/Vos-ressources-sont-limitees.html" target="_self">CMU complémentaire ou CMUC</a>. </p> <p>L'assurance maladie prend aussi en charge les accidents du travail, les maladies professionnelles, le décès et la maternité. </p> <div class="conseil"><p>Pour les bénéficiaires du régime des indépendants, la <strong>loi Madelin</strong> offre la possibilité pour tout entrepreneur indépendant non salarié de déduire de son bénéfice imposable toute cotisation à une mutuelle santé pour lui et ses ayants droit </p></div> <h2><a name="depassement_honoraire"></a> Dépassements d'honoraires</h2> <h3>Secteur 1, secteur 2 </h3> <p>Le montant servant de base aux remboursements de vos consultations chez le médecin, dépend de la discipline exercée par celui-ci, mais aussi de son secteur d'activité. </p> <p>Certains médecins appliquent les tarifs de la convention, ce sont <strong>les médecins du secteur 1</strong> qui sauf demande de votre part pour un service spécifique tel que visite en dehors de ses horaires, <strong>ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires</strong>. Les médecins appliquant des <strong>honoraires libres et des dépassements d'honoraires</strong> sont les <strong>médecins du secteur 2</strong>. </p> <div class="attention"><p>Attention : Si la base de remboursement est la même pour les généralistes qu'ils soient du secteur 1 ou du secteur 2, il n'en est pas de même pour les spécialistes, vous serez moins bien remboursé en consultant un spécialiste du secteur 2. A noter : les dépassements d'honoraires n'ont rien a voir avec des dessous de table demandés par un médecin</p> </div> <h2><a name="parcours_soin"></a>Le Parcours de soins coordonnés </h2> <p>Afin de mieux gérer les consultations des patients, d'éviter le nomadisme médical, de revaloriser le rôle du médecin généraliste, la loi a instauré un parcours de soins coordonnés auquel il faut se soumettre pour bénéficier des meilleurs remboursements. <strong>En 2011, 85% des français avaient un médecin traitant</strong>. </p> <p>Ce système permet la centralisation de votre dossier santé par ce médecin référant qui saura vous orienter éventuellement vers des spécialistes en bonne connaissance de votre profil santé. </p> <h3>Choix du médecin traitant </h3> <p>Vous êtes <strong>parfaitement libre de choisir votre médecin traitant</strong>, qu'il soit généraliste ou spécialiste, secteur 1 ou secteur 2 et quelque soit son secteur géographique. L'important est qu'il soit le plus à même de vous guider dans votre parcours santé. Vous devrez remplir avec lui un <strong>formulaire déclaratif</strong> qui sera envoyé à votre caisse d'assurance maladie.</p> <div class="conseil"><p> Sachez aussi que vous êtes libres de changer de médecin référant sans en avertir le précédant, le tout est de remplir une nouvelle fiche et de la transmettre à votre caisse.</p></div> <h3>Si vous n'avez pas de médecin traitant et ne suivez pas le parcours de soin vous serez pénalisé. </h3> <h4>Vous suivez le parcours de soins : </h4> <p>Pour une consultation de généraliste </p> <ul> <li>Prix de la consultation = 23 € </li> <li>Remboursement assurance maladie = (23 € X 70%) – 1 € = 15,10 € </li> </ul> <h4>Vous ne suivez pas le parcours de soins </h4> <p>Pour une consultation de généraliste. </p> <ul> <li>Prix de la consultation = 23 € </li> <li>Remboursement assurance maladie = (23 € X 30%) – 1 € = 5,90 € </li> </ul> <p>Pour les spécialistes, 2 possibilités : spécialistes de secteur 1 ou spécialiste du secteur 2 </p> <table> <tr> <th>Médecin consulté</th> <th>Tarif</th> <th>Base du remboursement</th> <th>Taux du remboursement</th> <th>Montant remboursé*</th> </tr> <tr> <td>Spécialiste Secteur 1</td> <td>33 € (maximum)</td> <td>25 €</td> <td>30 %</td> <td>6,50 €</td> </tr> <tr> <td>Spécialiste Secteur 2</td> <td>honoraires libres</td> <td>23 €</td> <td>30 %</td> <td>5,90 €</td> </tr> <tr> <td>Neurologue Secteur 1</td> <td>49 € (maximum)</td> <td>37 €</td> <td>30 %</td> <td>13,82 €</td> </tr> <tr> <td>Neurologue Secteur 2</td> <td>honoraires libres</td> <td>34,30 €</td> <td>30 %</td> <td>13,01€</td> </tr> <tr> <td>Cardiologue Secteur 1</td> <td>58 € (maximum)</td> <td>45,73 €</td> <td>30 %</td> <td>21,01€ </td> </tr> </table> <p>* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la <a href="http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html#participation_forfaitaire" target="_self">participation forfaitaire de 1 euro</a> retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin </p> <h3>Consultations sans passer par le médecin référant ou accès direct autorisé : </h3> <ul> <li>Gynécologie pour les visites de routine, suivi de grossesse, IVG médicalisé </li> <li>Ophtalmologie pour les visites périodiques, renouvellement verres correcteurs et suivi de glaucome </li> <li>Psychiatrie et neuropsychiatrie pour les patients entre 16 et 25 ans </li> </ul> <p>Ces consultations sont remboursées sans pénalités mais il faut avoir un médecin référant. </p> <h3>Les actes hors médecin référent </h3> <p>Certains de ces actes ne sont pas soumis à pénalités. Il s'agit principalement : </p> <ul> <li>des urgences hospitalisations et soins connexes</li> <li>consultation lors d'un déplacement</li> <li>soins dentaires</li> <li>laboratoires, biologie dépistage organisé</li> </ul></div> http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html 2011-05-25T10:25:16Z text/html fr La rédaction <p>Ce qui reste à votre charge avec une mutuelle responsable : la franchise médicale, ainsi que la participation forfaitaire de un euro pour les consultations et certains actes.</p> - <a href="http://www.prevoyances.fr/-Informez-vous-.html" rel="directory">Informez vous</a> <div class='rss_texte'><div class="sommaire"><p>Sommaire : </p> <ol> <li><a href="#franchise_medicale">La franchise médicale</a></li> <li><a href="#participation_forfaitaire">La participation forfaitaire de 1 €</a></li> <li><a href="#forfait_hospitalier">Le forfait hospitalier</a></li> </ol> </div> <h2>La franchise médicale <a name="franchise_medicale"></a></h2> <p>La franchise médicale est une somme d'argent qui est déduite de la somme remboursée par l'assurance maladie sur certains actes ou produits. </p> <p>Le montant de la franchise médicale s'élève à : </p> <ul> <li>50 centimes d'euro par boite de médicaments</li> <li>50 centimes d'euro sur chaque acte paramédical</li> <li>2 euros pour chaque transport sanitaire</li> </ul> <h3>La franchise médicale est plafonnée </h3> <p>Le montant journalier des franchises pour les actes paramédicaux est plafonné à 2 euros par jour et à 4 euros pour les transports sanitaires. Le montant annuel des franchises est plafonné à 50 €. Complément d'informations sur la franchise médicale <a href="http://www.ameli.fr/" target="_blank" rel="nofollow">www.ameli.fr</a> </p> <h3>Comment fonctionne la franchise médicale en pratique ? </h3> <p>La franchise médicale est déduite au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. </p> <p>Par exemple, si vous achetez une boîte de médicament de 10 euros et que ce médicament est remboursé à 35 %, l'Assurance Maladie vous remboursera 3 euros au final (3,50 € – 0,50 € de franchise). </p> <p>Si le reste à charge est inférieur à 50 centimes, la franchise sera inférieure à 50 centimes. Par exemple pour un médicament dont le reste à charge pour l'assuré est de 30 centimes d'euro, la franchise se montera seulement à 30 centimes d'euros </p> <p>En cas de <a href="http://www.prevoyances.fr/Remboursement-des-complementaires.html#tiers_payant" target="_self">tiers de payant</a>, la franchise est déduite sur un remboursement ultérieur. Vous n'avez donc pas à avancer la franchise. </p> <p>Vous pouvez contrôler l'application des règles sur la franchise médicale sur vos relevés de remboursement papier ou informatique </p> <h3>Les personnes exonérées </h3> <p>Les bénéficiaires de la <a href="http://www.prevoyances.fr/Vos-ressources-sont-limitees.html#cmuc" target="_self">couverture maladie universelle complémentaire</a>, les enfants et les femmes enceintes en sont exonérés. </p> <h3>La franchise médicale pour les médicaments</h3> <p>Tous les médicaments remboursables sont concernés qu'ils soient allopathiques ou homéopathiques ou en préparation magistrale. </p> <p>La franchise n'est prélevée que sur les médicaments remboursés, elle ne concerne pas l'automédication. </p> <p>Les franchises ne s'appliquent pas aux programmes de prévention organisée, elle ne s'applique pas non plus en cas d'hospitalisation, qu'elle soit complète ou à domicile.</p> <h3>La franchise et les complémentaires santé </h3> <div class="attention"><p>La plupart des complémentaires santé ne prévoient pas la prise en charge des franchises. C'est un point à vérifier sur votre contrat. </p></div> <h2>La participation forfaitaire de 1 € <a name="participation_forfaitaire"></a></h2> <p>La participation forfaitaire est une somme d'argent qui est déduite de la somme remboursée par l'assurance maladie pour : </p> <ul> <li>les consultations</li> <li>les actes réalisés par un médecin</li> <li>les examens radiologique</li> <li>les analyse de biologie.</li> </ul> <p>Ne sont pas concernés :</p> <ul> <li>Les soins pratiqués par un chirurgien-dentiste</li> <li>Les soins pratiqués par une sage-femme</li> <li>Les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste.</li> <li>Les soins pratiqués lors d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital</li> <li>Les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.</li> </ul> <h3>La participation forfaitaire est plafonnée</h3> <p>Le montant journalier des participations forfaitaires est plafonné à 4 euros par jour et par professionnel de santé. Le montant annuel des franchises est plafonné à 50 €. </p> <h3>Comment la participation forfaitaire fonctionne en pratique ? </h3> <p>La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement </p> <p>Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste : </p> <p>La consultation est remboursée à 70 % du tarif de convention, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C'est sur ce montant que l'assurance maladie soustrait la participation forfaitaire de 1 euro. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 15,10 euros. </p> <p>En cas de tiers de payant, la participation forfaitaire est déduite sur un remboursement ultérieur. Vous n'avez donc pas à débourser cette participation. </p> <h3>Les personnes exonérées </h3> <p>Exonération de franchise médicale pour :</p> <ul> <li>Les enfants de moins de 18 ans</li> <li>les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e moins de grossesse jusqu''au 12e jour après la date de l'accouchement)</li> <li>les titulaires de la <a href="http://www.prevoyances.fr/Vos-ressources-sont-limitees.html#cmuc" target="_self">CMU complémentaire </a></li> </ul> <h3>La participation forfaitaire et les complémentaires santé </h3> <div class="attention"><p>Les contrats “responsables” proposés par les complémentaires santé ne remboursent pas la participation forfaire. C'est un point à vérifier sur votre contrat. </p></div> <h2>Le forfait hospitalier<a name="forfait_hospitalier"></a></h2> <p>Vous payez le forfait hospitalier pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé pour couvrir les frais d'hébergement. </p> <p>Le montant s'élève depuis le 1er janvier 2010 à :</p> <ul> <li>18 euros par jour à l'hôpital ou à la clinique</li> <li>13,50 euros par jour dans un service psychiatrique</li> </ul> <p>La sécurité sociale ne rembourse pas le forfait hospitalier. Il peut être pris en charge par les mutuelles santé. </p> <p>Les personnes exonérées : </p> <ul> <li>Femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement</li> <li>Bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l'aide médicale de l'État (AME)</li> <li>Enfant nouveau-né hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance</li> <li>Personne hospitalisée suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle</li> <li>Personne soignée dans le cadre d'une hospitalisation à domicile</li> <li>Personne dépendant du régime d'Alsace-Moselle</li> <li>Enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle</li> <li>Titulaire d'une pension militaire</li> <li>Personne admise dans une unité de soins de longue durée qui sont privées d'autonomie et nécessitent une surveillance médicale</li> </ul></div> http://www.prevoyances.fr/Remboursement-des-complementaires.html http://www.prevoyances.fr/Remboursement-des-complementaires.html 2011-05-25T08:12:20Z text/html fr La rédaction <p>100% ,200%, 300%, frais réels, choisissez vos remboursements mutuelle santé</p> - <a href="http://www.prevoyances.fr/-Informez-vous-.html" rel="directory">Informez vous</a> <div class='rss_texte'><p><strong>Que signifie le taux de remboursement d'une mutuelle , Comment serez-vous remboursé selon que vous avez souscrit un remboursement à 100%, 200%, 300%, en euros ou au frais réels ? </strong></p> <h2>Principe du remboursement par la mutuelle <a name="principe_remboursement_mutuelle"></a></h2> <p>La complémentaire rembourse toujours le <a href="http://www.prevoyances.fr/Les-remboursements-de-la-securite.html#principe_remboursement_secu" target="_self">Ticket Modérateur</a> et une partie ou la totalité des dépassements éventuels selon l'étendue de vos garanties. </p> <p>Les mutuelles santé dites “responsables” ne remboursent pas la <a href="http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html#participation_forfaitaire" target="_self">participation forfaitaire</a> ou la <a href="http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html#franchise_medicale" target="_self">franchise médicale</a>. </p> <img src="http://www.prevoyances.fr/IMG/jpg/Schemaremboursement_mutuelleprincipe.jpg" alt="schema principe remboursement des mutuelles" title="Schéma de principe du remboursement des mutuelles" style='max-width: 500px; max-height: 100000px' /> <p>Les garanties de la complémentaire santé sont exprimées traditionnellement en pourcentage de la base de remboursement ou en euros. </p> <h3>Remboursement exprimé en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie ou sécurité sociale ou secu </h3> <p>Une garantie à hauteur de 175% de la base de remboursement (assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + mutuelle) pourra atteindre 75 % de plus que la base de remboursement de la sécurité sociale. </p> <div style="width:425px" id="__ss_11968826"><strong style="display:block;margin:12px 0 4px"><a href="http://www.slideshare.net/prevoyances/les-remboursements-dune-mutuelle-sante" title="Les remboursements d&#39;une mutuelle sante">Pas à pas, les remboursements de la sécurité sociale et d&#39;une mutuelle sante</a></strong><object id="__sse11968826" width="425" height="355"><param name="movie" value="http://static.slidesharecdn.com/swf/ssplayer2.swf?doc=lesremboursementsdunemutuellesante1-120312032340-phpapp02&stripped_title=les-remboursements-dune-mutuelle-sante&userName=prevoyances" /><param name="allowFullScreen" value="true"/><param name="allowScriptAccess" value="always"/><param name="wmode" value="transparent"/><embed name="__sse11968826" src="http://static.slidesharecdn.com/swf/ssplayer2.swf?doc=lesremboursementsdunemutuellesante1-120312032340-phpapp02&stripped_title=les-remboursements-dune-mutuelle-sante&userName=prevoyances" type="application/x-shockwave-flash" allowscriptaccess="always" allowfullscreen="true" wmode="transparent" width="425" height="355"></embed></object><div style="padding:5px 0 12px">View more <a href="http://www.slideshare.net/">presentations</a> from <a href="http://www.slideshare.net/prevoyances">prevoyances</a>.</div></div> <p>Exemple : Consultation d'un ophtalmologiste payée 55 € :</p> <ul> <li>La base de remboursement est de 23 €. </li> <li>La mutuelle rembourse le Ticket Modérateur et une partie du reste à payer. </li> <li>La somme des remboursements de l'assurance maladie et de la complémentaire s'élèvent à 175 % de 23 € soit 40,25 €. </li> <li>Il restera à l'assuré 14,75 € à payer plus la participation forfaitaire de 1 € soit 15,75 € </li> </ul> <img src="http://www.prevoyances.fr/IMG/jpg/Schemaremboursemenmutuellepourcentage.jpg" alt="schéma principe remboursement des mutuelles en pourcentage" title="Schéma de remboursement des mutuelles en pourcentage" style='max-width: 500px; max-height: 100000px' /> <h3>Remboursement exprimé en euros </h3> <p>Une garantie à hauteur de 300 € signifie que le remboursement de votre mutuelle atteindra au maximum 300 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l'assurance maladie obligatoire. </p> <p>Exemple de remboursement de couronne dentaire : couronne dentaire payée 800 €.</p> <ul> <li>La base de remboursement est de 107,50 €.</li> <li>La complémentaire santé rembourse le ticket modérateur et un partie de reste à payer à hauteur de 300 €. </li> </ul> <img src="http://www.prevoyances.fr/IMG/jpg/Schemaremboursementmutuelleeuros_2.jpg" alt="schéma principe remboursement des mutuelles en euros" title="Schéma de remboursement des mutuelles en euros" style='max-width: 500px; max-height: 100000px' /> <h2>Surcomplémentaire santé<a name="surcomplementaire"></a> </h2> <p>La surcomplémentaire ou sur-complémentaire santé couvre tous les soins non couverts ou insuffisamment couverts par la mutuelle de base. </p> <p>Elle est souvent utile dans le cadre de <strong>mutuelles obligatoires</strong> souscrites par l'intermédiaire de l'entreprise et n'offrant pas une couverture suffisante, pour les fonctionnaires, mais aussi pour les particuliers qui désirent un niveau de garanties supérieur à leur mutuelle de base. </p> <p>La surcomplémentaire peut augmenter la couverture du risque, c'est à dire le montant de vos remboursements, mais aussi elle peut prendre en charge des risques non couverts par votre mutuelle de base. </p> <div class="attention"><p>ATTENTION : Les délais de carence pour ce genre de mutuelle sont en général plus longs. </p></div> <h2>Mutuelle à la carte </h2> <p>Une complémentaire santé ou une mutuelle à la carte permet de dissocier les différents postes à assurer. </p> <p>Contrairement aux complémentaires santé qui proposent différents niveaux de remboursement : 100%, 200%, frais réels pour un contrat global, une assurance santé à la carte permet de moduler le niveau de remboursement selon les différents types de dépense santé. </p> <p>Par exemple, si vous souffrez d'une pathologie particulière qui nécessite de nombreuses visites chez un spécialiste : DMLA, Parkinson, maladie auto-immune etc..., vous pouvez choisir un niveau de remboursement maximum pour les consultations sans pour autant dépenser une fortune pour assurer l'optique ou les prothèses dentaires. </p> <p>Attention toutefois, il est en général impossible de renoncer complètement à un poste ou d'appliquer une trop grande disparité de remboursement entre les différentes prises en charge. </p> <h2>Le tiers payant<a name="tiers_payant"></a> </h2> <p>Sans service de tiers payant, vous payez les frais aux professionnels de santé et vous êtes ensuite remboursé par l'assurance maladie obligatoire puis par votre complémentaire si vous en avez souscrit une. Pour vous <strong>éviter d'attendre vos remboursements</strong> et ainsi ne pas avancer vos dépenses de santé, plusieurs systèmes de tiers payant existent. </p> <p>Beaucoup de pharmacies, d'établissements hospitaliers et de laboratoires d'analyse pratiquent le tiers payant pour la partie des dépenses remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Le professionnel de santé ayant adhéré à ce système vous demandera votre <strong>carte Vitale</strong> pour permettre la <strong>télé-transmission</strong> des informations vers votre caisse d'assurance maladie. </p> <div class="attention"><p>Certaines mutuelles ont mis en place un système de tiers payant pour la partie des dépenses remboursée par votre complémentaire santé. Dans ce cas vous n'avez à payer que la franchise médicale et l'éventuelle part non remboursée par votre complémentaire. Le système n'est pas universel, vous devez choisir les professionnels de santé ayant passé un accord de tiers payant avec votre complémentaire santé. </p></div> <div class="conseil"><p>Si votre mutuelle santé n'a pas mis en place un système de tiers payant, vous devrez vérifier qu'un système de télé-transmission des données de soins existe entre l'assurance maladie et votre complémentaire pour vous éviter d'avoir à les transmettre par courrier et allonger ainsi le délai de remboursement. C'est un point important pour le choix de votre mutuelle. </p></div></div> http://www.prevoyances.fr/Les-remboursements-de-la-securite.html http://www.prevoyances.fr/Les-remboursements-de-la-securite.html 2011-05-24T09:59:45Z text/html fr La rédaction <p>Base de remboursement, pourcentage de remboursement, parcours de soins, secteur du médecin, âge, ce que vous devez savoir pour bien comprendre la prise en charge de vos dépenses santé</p> - <a href="http://www.prevoyances.fr/-Informez-vous-.html" rel="directory">Informez vous</a> <div class='rss_texte'><div class="sommaire"><p>Sommaire</p> <ol> <li><a href="#principe_remboursement_secu">Principe du remboursement par la sécurité sociale</a></li> <li><a href="#remboursement_par_type">Les remboursements de la sécurité sociale par type d'actes</a><ol> <li><a href="#consultation">Remboursement des consultations</a></li> <li><a href="#autre_acte">Remboursement des autres actes et produits</a></li> <li><a href="#frais_hospitalier">Remboursements des frais hospitaliers</a></li> <li><a href="#optique">Remboursement de l'optique</a></li> <li><a href="#dentaire">Remboursements dentaires</a></li> </ol> </li> <li><a href="#hors_nomenclature">Dépenses hors nomenclature</a></li> <li><a href="#affection_longue_duree">Les affections longue durée, le 100%</a></li> <li><a href="#indemnite_journaliere">Les indemnités journalières</a></li> </ol> </div> <h2>Principe du remboursement par la sécurité sociale<a name="principe_remboursement_secu"></a></h2> <p>Le remboursement des prestations par l'assurance maladie ou sécurité sociale est partiel et s'effectue selon la formule suivante : </p> <img src="http://www.prevoyances.fr/IMG/jpg/Formulederemboursementsecu_2.jpg" alt="formule de remboursement secu" style='max-width: 500px; max-height: 100000px' /> <ul> <li>La base de remboursement est un tarif défini par l'assurance maladie pour chaque acte. On dit aussi Tarif de Convention (TC) </li> <li>Le pourcentage de remboursement dépend du type de prestation, du respect du parcours de santé et du profil de l'assuré </li> <li>La <a href="http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html#participation_forfaitaire" target="_self">participation forfaitaire</a> de 1 € pour les consultations par exemple ou la <a href="http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html#franchise_medicale" target="_self">franchise médicale</a> pour les médicaments restent à la charge du bénéficiaire</li> <li>Les <a href="http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html#depassement_honoraire" target="_self">dépassements d'honoraires</a> pratiqués essentiellement par les médecins du secteur 2 ne sont jamais remboursés </li> </ul> <p>Note : la différence entre la base de remboursement et le remboursement est appelé traditionnellement “le Ticket Modérateur”</p> <p><img src="http://www.prevoyances.fr/IMG/jpg/Schemaremboursementassurancemaladie.jpg" alt="schéma remboursement secu" style='max-width: 500px; max-height: 100000px' /> </p> <p>Exemple du remboursement d'une consultation d'un médecin généraliste : </p> <ol> <li>Base de remboursement = Tarif de Convention = 23 € </li> <li>Taux de remboursement sécurité sociale= 70% </li> <li>Remboursement au bénéficiaire = 23x70% = 16,10 € - participation forfaitaire de 1€ = 15,10 €</li> </ol> <h2>Les remboursements de la sécurité sociale par type d'actes<a name="remboursement_par_type"></a></h2> <p>Le montant des remboursements de l'assurance maladie s'effectue selon plusieurs paramètres : </p> <ul> <li>La base de remboursement qui est le tarif fixé par cet organisme </li> <li>Le pourcentage de remboursement par rapport à ce tarif de convention qui peut varier surtout pour les médicaments en fonction de leur intérêt thérapeutique </li> <li><a href="http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html#parcours_soin" target="_self">Le suivi du parcours de soin</a></li> <li><a href="http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html#depassement_honoraire" target="_self">Le secteur du médecin : secteur 1, secteur 2</a></li> <li>L'âge</li> </ul> <h3>Consultations<a name="consultation"></a></h3> <h4>Consultation chez un généraliste jusqu'à 16 ans</h4> <table> <tr> <th>Âge</th> <th>Montant des honoraires</th> <th>Taux de remboursement</th> </tr> <tr> <td>0 à 24 mois</td> <td>28 € dont 5 € de majoration nourrisson</td> <td>70%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>0 à 25 mois</td> <td>28 € dont 5 € de forfait pédiatrique</td> <td>70%+100% du forfait pédiatrique</td> </tr> <tr> <td>2 à 6 ans mise à jour carnet de santé</td> <td>26 € dont 3 € de majoration enfant</td> <td>70%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>6 à 16 ans</td> <td>23 €</td> <td>70%</td> </tr> </table> <h4>Consultation chez le <a href="http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html#parcours_soin" target="_self">médecin traitant</a> généraliste pour les plus de 16 ans</h4> <table> <tr> <th>Situation</th> <th>Montants de honoraires</th> <th>Taux de remboursement</th> </tr> <tr> <td>Généraliste secteur 1</td> <td>23 €</td> <td>70%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Généraliste secteur 2</td> <td>libres</td> <td>70% de 23 €</td> </tr> </table> <h4>Consultation chez le <a href="http://www.prevoyances.fr/Glossaire.html#M" target="_self">généraliste correspondant</a></h4> <table> <tr> <th>Situation</th> <th>Montant des honoraires</th> <th>Taux de remboursement</th> </tr> <tr> <td>Généraliste secteur 1</td> <td>26 €</td> <td>70%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Généraliste secteur 2 en coordination</td> <td>26 €</td> <td>70%</td> </tr> <tr> <td>Généraliste secteur 2 hors coordination</td> <td>libres</td> <td>70% de 23 €</td> </tr> </table> <h4>Consultation généraliste <a href="http://www.prevoyances.fr/Principe-de-la-securite-sociale.html#parcours_soin" target="_self">hors parcours de soins</a></h4> <table> <tr> <th>Situation</td> <th>Montant des honoraires</td> <th>Taux de remboursement</td> </tr> <tr> <td>Généraliste secteur 1</td> <td>23 €</td> <td>30%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Généraliste secteur 2</td> <td>honoraires libres</td> <td>30% de 23 €</td> </tr> </table> <h4>Consultation chez un spécialiste en cas d'absence de votre médecin référant ou de son remplaçant, ou d'éloignement de votre domicile.</h4> <table> <tr> <th>Médecin</th> <th>Montant des honoraires</th> <th>Base de remboursement</th> <th>Taux de remboursement</th> <th>Montant remboursé</th> </tr> <tr> <td>Spécialiste secteur 1</td> <td>25 €</td> <td>25 €</td> <td>70%</td> <td>16,50 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Spécialiste secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>23 €</td> <td>70 %</td> <td>15,10 €</td> </tr> <tr> <td>Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1</td> <td>37 €</td> <td>37 €</td> <td>70 %</td> <td>24,90 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>34,30 €</td> <td>70 %</td> <td>23,10 €</td> </tr> </table> <h4>Consultation spécialiste sur avis du médecin traitant</h4> <table> <tr> <th>Médecin</th> <th>Montant des honoraires</th> <th>Base de remboursement</th> <th>Taux de remboursement</th> <th>Montant remboursé </th> </tr> <tr> <td>Spécialiste secteur 1 ou 2 avec parcours de coordination</td> <td>28 €</td> <td>28 €</td> <td>70 %</td> <td>18,60 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Spécialiste secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>23 €</td> <td>70 %</td> <td>15,10 €</td> </tr> <tr> <td>Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 </td> <td>41 €</td> <td>41 €</td> <td>70 %</td> <td>27,10 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>34,30 €</td> <td>70 %</td> <td>23,01 €</td> </tr> <tr> <td>Cardiologue secteur 1</td> <td>49 €</td> <td>49 €</td> <td>70 %</td> <td>33,30 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Cardiologue secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>45,73 €</td> <td>70 %</td> <td>31,03 €</td> </tr> </table> <h4>Consultation spécialiste pour un avis ponctuel</h4> <table> <tr> <th>Médecin</th> <th>Montant des honoraires</th> <th>Base de remboursement</th> <th>taux de remboursement</th> <th>Montant remboursé</th> </tr> <tr> <td>Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination</td> <td>46 €</td> <td>46 €</td> <td>70 %</td> <td>31,20 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Spécialiste secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>46 €</td> <td>70 %</td> <td>31,20 €</td> </tr> <tr> <td>Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 ou 2</td> <td>57,59 €</td> <td>57,50 €</td> <td>70 %</td> <td>39,25 €</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2</td> <td>Honoraires libres</td> <td>57,50 €</td> <td>70 %</td> <td>39,25 €</td> </tr> </table> <h3>Taux de remboursement des autres actes et produits<a name="autre_acte"></a></h3> <h4>Remboursement des honoraires <a href="http://www.prevoyances.fr/glossaire.html#A" target="_self">auxiliaires_médicaux </a></h4> <table> <tr> <th>Type</th> <th>Taux</th> </tr> <tr> <td>Infirmières Kinésithérapeute <a href="http://www.prevoyances.fr/glossaire.html#O" target="_self">Orthophoniste</a> Pédicures Podologues</td> <td>60%</td> </tr> </table> <h4>Remboursement des analyse et examens de laboratoire</h4> <table> <tr> <th>Type</th> <th>Taux</th> </tr> <tr> <td>Actes de biologie B</td> <td>60%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Actes d'anatomie cytologie</td> <td>70%</td> </tr> <tr> <td>Prélèvements effectués par des médecins, chirurgiens dentistes,sage-femmes </td> <td>60%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Prélèvements effectués par des médecins, chirurgiens dentistes,sage-femmes </td> <td>60%</td> </tr> <tr> <td>VIH et Hépatite C</td> <td>100%</td> </tr> </table> <h4>Remboursements des médicaments</h4> <table> <tr> <th>Type</th> <th>Taux</th> </tr> <tr> <td>Vignette blanche</td> <td>65%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Vignette bleue</td> <td>30%</td> </tr> <tr> <td>Vignette orange</td> <td>15%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Médicaments irremplaçables et coûteux</td> <td>100%</td> </tr> <tr> <td>Préparations magistrales</td> <td>65%</td> </tr> <tr class="couleur_alter"> <td>Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 35 % (PM4)</td> <td>35%</td> </tr> </table> <h3>Remboursement des frais hospitaliers<a name="frais_hospitalier"></a></h3> <p>Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou privé conventionné, l'assurance maladie prend en charge vos dépenses d'hospitalisation à 80 %. </p> <p>Outre les 20 % restant à votre charge, vous aurez aussi à payer sauf conditions d'exonération, le <a href="http://www.prevoyances.fr/Ce-qui-reste-a-votre-charge.html#forfait_hospitalier" target="_self">forfait hospitalier</a> correspondant aux frais d'hébergement. Ce forfait est de 18 € ou 13,50 € en hôpital psychiatrique. </p> <p>Vous aurez aussi à votre charge les dépassements d'honoraires ainsi que les éléments de votre confort comme la chambre particulière, la télévision, vos dépenses de téléphone. </p> <p>Vous serez aussi pris en charge partiellement pour toutes les consultations et actes liés à votre hospitalisation, mais attention, ces soins peuvent devenir très rapidement très onéreux.</p> <div class="conseil"><p>Le poste hospitalisation est le poste à privilégier lors de la souscription d'une mutuelle santé quel que soit votre âge, votre situation de famille ou votre sexe, si vous devez prendre une <a href="http://www.prevoyances.fr/glossaire.html#M" target="_self">mutuelle à la carte</a>, ne faites pas l'impasse sur ce poste et choisissez la complémentaire santé qui vous offre la meilleure couverture hospitalisation</p></div> <h3>Remboursements optique<a name="optique"></a></h3> <p>Autant le dire tout de suite, <strong>l'optique est très mal remboursée</strong> par la sécurité sociale. Le <strong>remboursement de vos lunettes</strong> dépend de plusieurs critères tels que l'âge, le type de correction.</p> <p>Une fois votre ordonnance établie par un ophtalmologiste, il vous faudra choisir chez l'opticien la monture, le type de verres : cassables ou incassables, avec anti reflets ou non, verres progressifs, autant d'options qui gonfleront sérieusement votre budget.</p> <div class="attention"><p>Ne vous laisser pas piéger par le taux de remboursement de vos lunettes, la base de remboursement est ridiculement basse.</p></div> <p>Exemple : le remboursement des montures est pris en charge à 65 %, mais le tarif de base est de 2,84 € soit un remboursement de 1,85 €</p> <div class="conseil"><p>Il n'est pas rare de voir sa facture se chiffrer à 800 € et si vous avez des problèmes de vue, il faut impérativement bien comparer les remboursements de chaque mutuelle. L'optique est un des domaines santé pour lequel il est parfois judicieux de souscrire une surcomplémentaire santé. Certaines mutuelles remboursent aussi les lentilles non prises en charge par la sécurité sociale.</p></div> <div class="conseil"><p>Pour les seniors, pensez aussi au remboursement des soins contre la <strong>DMLA</strong> qui selon le cas nécessitent une visite mensuelle chez l'ophtalmologiste plus des injections intravitréennes, et dans le privé, cette spécialité est souvent l'apanage des spécialistes du secteur 2.</p></div> <h3>Les remboursements dentaires.<a name="dentaire"></a></h3> <p>Les soins dentaires sont remboursés à 70%, les tarifs sont consultables sur le site <a href="http://www.ameli.fr/" target="_blank" rel="nofollow">AMELI</a></p> <p>Les consultations dentaires sont prises en charge par l'assurance maladie. Le prix de la consultation dépend du spécialiste consulté.</p> <div class="conseil"><p>Il convient de faire la distinction entre un <strong>chirurgien dentiste </strong>spécialiste des soins et de la chirurgie dentaire qui après une année d'étude en médecine a choisi la filière dentaire et un <strong>stomatologue</strong> qui est médecin de formation et qui a choisi de se spécialiser dans la chirurgie de la bouche et de la mâchoire.</p></div> <p>Selon le type de praticien, la consultation variera de 21 € pour un chirurgien dentiste à 28 € pour un stomatologue du secteur 1 aux honoraires libres pour un stomatologue du secteur 2.</p> <div class="attention"><p>Les <a href="http://www.prevoyances.fr/glossaire.html#P" target="_self">prothèses dentaires</a> sont à honoraires libres quel que soit le spécialiste consulté et sont très mal remboursées, leur base de prise en charge étant bien en dessous de la réalité, c'est le cas des couronnes, inlays, bridges et appareils dentaires.</p></div> <p>Exemple: <strong>prix d'une couronne dentaire</strong>, son coût sera facturé entre 500 et 1200 € selon le praticien mais surtout selon la région et vous ne serez remboursé que de 70% du tarif de convention retenu qui est de 107, 50 € soit un remboursement de 75,25 €. </p> <div class="conseil"><p>Précisons que les couronnes entièrement en céramique ne sont pas prises en charge par la sécu. Renseignez vous bien sur le prix et le remboursement des implants dentaires si vous avez de mauvaises dents ou si elles se déchaussent.</p></div> <h2>Dépenses hors nomenclature<a name="hors_nomenclature"></a></h2> <p>Ce sont les dépenses de santé non remboursées par l'assurance maladie obligatoire, c'est à dire les dépenses non référencées et non codifiées par la sécurité sociale.</p> <div class="conseil"><p>En général, les mutuelles ne remboursent que les dépenses prises en charge même très partiellement par l'assurance maladie obligatoire.Cependant, certaines complémentaires remboursent ces actes, il est bon de le vérifier avant de choisir sa mutuelle.</p></div> <p>A titre d'exemple, quelques actes non remboursés :</p> <ul> <li>Les médecines “naturelles” <ul> <li>Homéopathie</li> <li>Ostéopathie</li> <li>Acupuncture</li> <li>Chiropractie</li> </ul> </li> <li>Certains traitements laser</li> <li>Lentilles de contact</li> <li>Certains soins des personnels auxiliaires</li> <li>Certaines prestations de sages-femmes</li> <li>Certains actes de biologie pratiqués en dehors des hôpitaux</li> </ul> <h2>Les affections longue durée, le 100%<a name="affection_longue_duree"></a></h2> <p>Certaines maladies de longue durée, comme par exemple les cancers, certaines maladies chroniques sont prises en charge à 100% du Tarif de Convention par l'assurance maladie obligatoire <strong>y compris les dépenses de transport</strong> en taxi ou ambulance vers le lieu de soin.</p> <p>Cependant le remboursement des soins concernant une autre pathologie que celle pour laquelle le 100% est accordé se fera au taux habituel.</p> <p>Les dépassements d'honoraires du secteur 2 et le forfait hospitalier restent à votre charge.</p> <h2>Les indemnités journalières<a name="indemnite_journaliere"></a></h2> <p>L'assurance maladie obligatoire comprend une indemnisation des revenus perdus à cause d'une maladie ou d'un accident pour ses 3 branches :</p> <ul> <li>Régime général des salariés</li> <li>Régime des indépendants (RSI)</li> <li>Régime des salariés agricoles (MSA)</li></ul> <p>L'indemnisation est <strong>pour les salariés</strong> de 50% du salaire journalier moyen basé sur les salaires reçus pendant les 3 derniers mois avant la maladie. <strong>Pour les travailleurs indépendants</strong> la base est sur le revenu des 3 dernières années. L'indemnisation ne peut dépasser le plafond de la sécurité sociale.</p> <p>Par exemple, le montant maximum (au 1er janvier 2011) accordé au titre de l'indemnité journalière par l'Assurance Maladie est de 48,43 euros par jour pour les arrêts de travail débutant à compter du 1er décembre 2010.</p> <div class="conseil"><p>Beaucoup d'entreprises complètent l'indemnisation de l'assurance obligatoire pour éviter une perte de revenus. Ce n'est pas le cas pour les indépendants qui doivent supporter seuls la réduction de leurs revenus. Ces personnes auront donc intérêt à examiner l'opportunité de souscrire une assurance indemnités journalières spécifique ou une prévoyance.</p></div></div>