Que signifie le taux de remboursement d’une mutuelle , Comment serez-vous remboursé selon que vous avez souscrit un remboursement à 100%, 200%, 300%, en euros ou au frais réels ?
Principe du remboursement par la mutuelle
La complémentaire rembourse toujours le Ticket Modérateur et une partie ou la totalité des dépassements éventuels selon l’étendue de vos garanties.
Les mutuelles santé dites “responsables” ne remboursent pas la participation forfaitaire ou la franchise médicale.
Les garanties de la complémentaire santé sont exprimées traditionnellement en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Remboursement exprimé en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie ou sécurité sociale ou secu
Une garantie à hauteur de 175% de la base de remboursement (assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + mutuelle) pourra atteindre 75 % de plus que la base de remboursement de la sécurité sociale.
Exemple : Consultation d’un ophtalmologiste payée 55 € :
- La base de remboursement est de 23 €.
- La mutuelle rembourse le Ticket Modérateur et une partie du reste à payer.
- La somme des remboursements de l’assurance maladie et de la complémentaire s’élèvent à 175 % de 23 € soit 40,25 €.
- Il restera à l’assuré 14,75 € à payer plus la participation forfaitaire de 1 € soit 15,75 €
Remboursement exprimé en euros
Une garantie à hauteur de 300 € signifie que le remboursement de votre mutuelle atteindra au maximum 300 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l’assurance maladie obligatoire.
Exemple de remboursement de couronne dentaire : couronne dentaire payée 800 €.
- La base de remboursement est de 107,50 €.
- La complémentaire santé rembourse le ticket modérateur et un partie de reste à payer à hauteur de 300 €.
Surcomplémentaire santé
La surcomplémentaire ou sur-complémentaire santé couvre tous les soins non couverts ou insuffisamment couverts par la mutuelle de base.
Elle est souvent utile dans le cadre de mutuelles obligatoires souscrites par l’intermédiaire de l’entreprise et n’offrant pas une couverture suffisante, pour les fonctionnaires, mais aussi pour les particuliers qui désirent un niveau de garanties supérieur à leur mutuelle de base.
La surcomplémentaire peut augmenter la couverture du risque, c’est à dire le montant de vos remboursements, mais aussi elle peut prendre en charge des risques non couverts par votre mutuelle de base.
ATTENTION : Les délais de carence pour ce genre de mutuelle sont en général plus longs.
Mutuelle à la carte
Une complémentaire santé ou une mutuelle à la carte permet de dissocier les différents postes à assurer.
Contrairement aux complémentaires santé qui proposent différents niveaux de remboursement : 100%, 200%, frais réels pour un contrat global, une assurance santé à la carte permet de moduler le niveau de remboursement selon les différents types de dépense santé.
Par exemple, si vous souffrez d’une pathologie particulière qui nécessite de nombreuses visites chez un spécialiste : DMLA, Parkinson, maladie auto-immune etc..., vous pouvez choisir un niveau de remboursement maximum pour les consultations sans pour autant dépenser une fortune pour assurer l’optique ou les prothèses dentaires.
Attention toutefois, il est en général impossible de renoncer complètement à un poste ou d’appliquer une trop grande disparité de remboursement entre les différentes prises en charge.
Le tiers payant
Sans service de tiers payant, vous payez les frais aux professionnels de santé et vous êtes ensuite remboursé par l’assurance maladie obligatoire puis par votre complémentaire si vous en avez souscrit une. Pour vous éviter d’attendre vos remboursements et ainsi ne pas avancer vos dépenses de santé, plusieurs systèmes de tiers payant existent.
Beaucoup de pharmacies, d’établissements hospitaliers et de laboratoires d’analyse pratiquent le tiers payant pour la partie des dépenses remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Le professionnel de santé ayant adhéré à ce système vous demandera votre carte Vitale pour permettre la télé-transmission des informations vers votre caisse d’assurance maladie.
Certaines mutuelles ont mis en place un système de tiers payant pour la partie des dépenses remboursée par votre complémentaire santé. Dans ce cas vous n’avez à payer que la franchise médicale et l’éventuelle part non remboursée par votre complémentaire. Le système n’est pas universel, vous devez choisir les professionnels de santé ayant passé un accord de tiers payant avec votre complémentaire santé.
Si votre mutuelle santé n’a pas mis en place un système de tiers payant, vous devrez vérifier qu’un système de télé-transmission des données de soins existe entre l’assurance maladie et votre complémentaire pour vous éviter d’avoir à les transmettre par courrier et allonger ainsi le délai de remboursement. C’est un point important pour le choix de votre mutuelle.
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