Sauf pour les plus démunis, la sécu ne vous rembourse pas la totalité de vos dépenses de santé et selon le parcours de santé: médecine de ville, médecin référent, dépassement d’honoraires, la note peut être salée. Les mutuelles santé viennent en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire, leur place est devenue primordiale, voire essentielle en France.
Pourquoi une mutuelle ?
- La sécu ou régime obligatoire ne rembourse pas tout et souvent partiellement.
- Sous le poids du déficit, l’assurance maladie obligatoire se désengage de plus en plus, diminuant ainsi régulièrement le taux et la base de remboursement.
- Le choix de votre médecin, chirurgien, cardiologue, cancérologue vous appartient. Le coût d’un praticien qui pratique des dépassements d’honoraires ne doit pas être un frein.
En 2007, l’assurance maladie obligatoire a remboursé 74 % des dépenses globales de soins et seulement 58% des dépenses de la médecine de ville, c’est à dire la médecine exercée en ville au cabinet des médecins libéraux, et seulement 10% des dépenses spécifiques comme les prothèses dentaires et les frais d’optique.
- La maladie n’est pas toujours ponctuelle, elle peut être chronique et nécessiter des visites régulières et des soins fréquents fort coûteux.
- Bien remboursés, vous n’hésiterez pas à faire de la prévention afin d’assurer vous même votre santé future.
- En choisissant une complémentaire santé qui prend en charge le tiers payant, le coût de votre santé ne sera jamais un obstacle.
- La maladie ou l’accident ne préviennent pas et qu’il peut y avoir des moments difficiles dans la vie où des dépenses imprévues sont impossibles.
Comme 84 % des français adhérez à une complémentaire santé pour votre tranquillité et votre sécurité. Votre santé est votre bien le plus précieux
L’assurance maladie obligatoire ou Sécurité sociale
L’assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale, elle est obligatoire. Elle a pour but la prise en charge du coût des soins des personnes vivant sur le territoire français ainsi que leurs pertes de revenus liées à la maladie (indemnités journalières). L’assurance maladie est souvent appelée sécurité sociale ou Secu dans la vie courante.
Les remboursements des frais engagés sont les mêmes pour tous quelque soient les cotisations des adhérents. C’est ce que l’on appelle la mutualisation du risque.
Plusieurs régimes coexistent. L’assurance maladie obligatoire se décompose en cinq régimes :
- Le régime des salariés qui est le régime principal
- Le régime social des indépendants RSI concerne :
- Les commerçants
- Les artisans
- Les professions libérales
- Les industriels
- Les régimes spéciaux
- Fonctionnaires
- Militaires
- SNCF
- RATP
- Les agriculteurs et salariés agricoles
- Le régime des étudiants de plus de 20ans
- La couverture maladie universelle CMU qui gère les personnes non couvertes par les autres régimes
Ces régimes sont coordonnés par l’UNICAM (Caisse Nationale des Caisses d’Assurance Maladie).
L’objectif de l’assurance maladie est de privilégier la santé de la population générale. Mais compte tenu des impératifs d’équilibre financier, cela se fait au détriment des cas particuliers. La sécurité sociale se désengage de plus en plus au profit des assurances et mutuelles privées gérant les complémentaires santé.
Les remboursements sont effectués sur la base d’une nomenclature fixée par les pouvoirs publics et sauf dans certains cas de maladie longue durée et selon des règles à respecter, ces remboursements ne seront que partiels.
De plus, sous réserve d’un plafond de ressources, un complément de remboursement peut être octroyé, à charge de respecter le parcours de soin prescrit : il s’agit de la CMU complémentaire ou CMUC.
L’assurance maladie prend aussi en charge les accidents du travail, les maladies professionnelles, le décès et la maternité.
Pour les bénéficiaires du régime des indépendants, la loi Madelin offre la possibilité pour tout entrepreneur indépendant non salarié de déduire de son bénéfice imposable toute cotisation à une mutuelle santé pour lui et ses ayants droit
Dépassements d’honoraires
Secteur 1, secteur 2
Le montant servant de base aux remboursements de vos consultations chez le médecin, dépend de la discipline exercée par celui-ci, mais aussi de son secteur d’activité.
Certains médecins appliquent les tarifs de la convention, ce sont les médecins du secteur 1 qui sauf demande de votre part pour un service spécifique tel que visite en dehors de ses horaires, ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Les médecins appliquant des honoraires libres et des dépassements d’honoraires sont les médecins du secteur 2.
Attention : Si la base de remboursement est la même pour les généralistes qu’ils soient du secteur 1 ou du secteur 2, il n’en est pas de même pour les spécialistes, vous serez moins bien remboursé en consultant un spécialiste du secteur 2. A noter : les dépassements d’honoraires n’ont rien a voir avec des dessous de table demandés par un médecin
Le Parcours de soins coordonnés
Afin de mieux gérer les consultations des patients, d’éviter le nomadisme médical, de revaloriser le rôle du médecin généraliste, la loi a instauré un parcours de soins coordonnés auquel il faut se soumettre pour bénéficier des meilleurs remboursements. En 2011, 85% des français avaient un médecin traitant.
Ce système permet la centralisation de votre dossier santé par ce médecin référant qui saura vous orienter éventuellement vers des spécialistes en bonne connaissance de votre profil santé.
Choix du médecin traitant
Vous êtes parfaitement libre de choisir votre médecin traitant, qu’il soit généraliste ou spécialiste, secteur 1 ou secteur 2 et quelque soit son secteur géographique. L’important est qu’il soit le plus à même de vous guider dans votre parcours santé. Vous devrez remplir avec lui un formulaire déclaratif qui sera envoyé à votre caisse d’assurance maladie.
Sachez aussi que vous êtes libres de changer de médecin référant sans en avertir le précédant, le tout est de remplir une nouvelle fiche et de la transmettre à votre caisse.
Si vous n’avez pas de médecin traitant et ne suivez pas le parcours de soin vous serez pénalisé.
Vous suivez le parcours de soins :
Pour une consultation de généraliste
- Prix de la consultation = 23 €
- Remboursement assurance maladie = (23 € X 70%) – 1 € = 15,10 €
Vous ne suivez pas le parcours de soins
Pour une consultation de généraliste.
- Prix de la consultation = 23 €
- Remboursement assurance maladie = (23 € X 30%) – 1 € = 5,90 €
Pour les spécialistes, 2 possibilités : spécialistes de secteur 1 ou spécialiste du secteur 2
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé* |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste Secteur 1 | 33 € (maximum) | 25 € | 30 % | 6,50 € |
| Spécialiste Secteur 2 | honoraires libres | 23 € | 30 % | 5,90 € |
| Neurologue Secteur 1 | 49 € (maximum) | 37 € | 30 % | 13,82 € |
| Neurologue Secteur 2 | honoraires libres | 34,30 € | 30 % | 13,01€ |
| Cardiologue Secteur 1 | 58 € (maximum) | 45,73 € | 30 % | 21,01€ |
* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin
Consultations sans passer par le médecin référant ou accès direct autorisé :
- Gynécologie pour les visites de routine, suivi de grossesse, IVG médicalisé
- Ophtalmologie pour les visites périodiques, renouvellement verres correcteurs et suivi de glaucome
- Psychiatrie et neuropsychiatrie pour les patients entre 16 et 25 ans
Ces consultations sont remboursées sans pénalités mais il faut avoir un médecin référant.
Les actes hors médecin référent
Certains de ces actes ne sont pas soumis à pénalités. Il s’agit principalement :
- des urgences hospitalisations et soins connexes
- consultation lors d’un déplacement
- soins dentaires
- laboratoires, biologie dépistage organisé
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