Sommaire
Principe du remboursement par la sécurité sociale
Le remboursement des prestations par l’assurance maladie ou sécurité sociale est partiel et s’effectue selon la formule suivante :
- La base de remboursement est un tarif défini par l’assurance maladie pour chaque acte. On dit aussi Tarif de Convention (TC)
- Le pourcentage de remboursement dépend du type de prestation, du respect du parcours de santé et du profil de l’assuré
- La participation forfaitaire de 1 € pour les consultations par exemple ou la franchise médicale pour les médicaments restent à la charge du bénéficiaire
- Les dépassements d’honoraires pratiqués essentiellement par les médecins du secteur 2 ne sont jamais remboursés
Note : la différence entre la base de remboursement et le remboursement est appelé traditionnellement “le Ticket Modérateur”
Exemple du remboursement d’une consultation d’un médecin généraliste :
- Base de remboursement = Tarif de Convention = 23 €
- Taux de remboursement sécurité sociale= 70%
- Remboursement au bénéficiaire = 23x70% = 16,10 € - participation forfaitaire de 1€ = 15,10 €
Les remboursements de la sécurité sociale par type d’actes
Le montant des remboursements de l’assurance maladie s'effectue selon plusieurs paramètres :
- La base de remboursement qui est le tarif fixé par cet organisme
- Le pourcentage de remboursement par rapport à ce tarif de convention qui peut varier surtout pour les médicaments en fonction de leur intérêt thérapeutique
- Le suivi du parcours de soin
- Le secteur du médecin : secteur 1, secteur 2
- L'âge
Consultations
Consultation chez un généraliste jusqu'à 16 ans
| Âge | Montant des honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| 0 à 24 mois | 28 € dont 5 € de majoration nourrisson | 70% |
| 0 à 25 mois | 28 € dont 5 € de forfait pédiatrique | 70%+100% du forfait pédiatrique |
| 2 à 6 ans mise à jour carnet de santé | 26 € dont 3 € de majoration enfant | 70% |
| 6 à 16 ans | 23 € | 70% |
Consultation chez le médecin traitant généraliste pour les plus de 16 ans
| Situation | Montants de honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 23 € | 70% |
| Généraliste secteur 2 | libres | 70% de 23 € |
Consultation chez le généraliste correspondant
| Situation | Montant des honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 26 € | 70% |
| Généraliste secteur 2 en coordination | 26 € | 70% |
| Généraliste secteur 2 hors coordination | libres | 70% de 23 € |
Consultation généraliste hors parcours de soins
| Situation | Montant des honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 23 € | 30% |
| Généraliste secteur 2 | honoraires libres | 30% de 23 € |
Consultation chez un spécialiste en cas d’absence de votre médecin référant ou de son remplaçant, ou d’éloignement de votre domicile.
| Médecin | Montant des honoraires | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70% | 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 | 37 € | 37 € | 70 % | 24,90 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 34,30 € | 70 % | 23,10 € |
Consultation spécialiste sur avis du médecin traitant
| Médecin | Montant des honoraires | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 ou 2 avec parcours de coordination | 28 € | 28 € | 70 % | 18,60 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 | 41 € | 41 € | 70 % | 27,10 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2 | Honoraires libres | 34,30 € | 70 % | 23,01 € |
| Cardiologue secteur 1 | 49 € | 49 € | 70 % | 33,30 € |
| Cardiologue secteur 2 | Honoraires libres | 45,73 € | 70 % | 31,03 € |
Consultation spécialiste pour un avis ponctuel
| Médecin | Montant des honoraires | Base de remboursement | taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination | 46 € | 46 € | 70 % | 31,20 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 46 € | 70 % | 31,20 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 ou 2 | 57,59 € | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2 | Honoraires libres | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
Taux de remboursement des autres actes et produits
Remboursement des honoraires auxiliaires_médicaux
| Type | Taux |
|---|---|
| Infirmières Kinésithérapeute Orthophoniste Pédicures Podologues | 60% |
Remboursement des analyse et examens de laboratoire
| Type | Taux |
|---|---|
| Actes de biologie B | 60% |
| Actes d’anatomie cytologie | 70% |
| Prélèvements effectués par des médecins, chirurgiens dentistes,sage-femmes | 60% |
| Prélèvements effectués par des médecins, chirurgiens dentistes,sage-femmes | 60% |
| VIH et Hépatite C | 100% |
Remboursements des médicaments
| Type | Taux |
|---|---|
| Vignette blanche | 65% |
| Vignette bleue | 30% |
| Vignette orange | 15% |
| Médicaments irremplaçables et coûteux | 100% |
| Préparations magistrales | 65% |
| Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 35 % (PM4) | 35% |
Remboursement des frais hospitaliers
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou privé conventionné, l’assurance maladie prend en charge vos dépenses d’hospitalisation à 80 %.
Outre les 20 % restant à votre charge, vous aurez aussi à payer sauf conditions d’exonération, le forfait hospitalier correspondant aux frais d’hébergement. Ce forfait est de 18 € ou 13,50 € en hôpital psychiatrique.
Vous aurez aussi à votre charge les dépassements d’honoraires ainsi que les éléments de votre confort comme la chambre particulière, la télévision, vos dépenses de téléphone.
Vous serez aussi pris en charge partiellement pour toutes les consultations et actes liés à votre hospitalisation, mais attention, ces soins peuvent devenir très rapidement très onéreux.
Le poste hospitalisation est le poste à privilégier lors de la souscription d’une mutuelle santé quel que soit votre âge, votre situation de famille ou votre sexe, si vous devez prendre une mutuelle à la carte, ne faites pas l’impasse sur ce poste et choisissez la complémentaire santé qui vous offre la meilleure couverture hospitalisation
Remboursements optique
Autant le dire tout de suite, l’optique est très mal remboursée par la sécurité sociale. Le remboursement de vos lunettes dépend de plusieurs critères tels que l’âge, le type de correction.
Une fois votre ordonnance établie par un ophtalmologiste, il vous faudra choisir chez l’opticien la monture, le type de verres : cassables ou incassables, avec anti reflets ou non, verres progressifs, autant d’options qui gonfleront sérieusement votre budget.
Ne vous laisser pas piéger par le taux de remboursement de vos lunettes, la base de remboursement est ridiculement basse.
Exemple : le remboursement des montures est pris en charge à 65 %, mais le tarif de base est de 2,84 € soit un remboursement de 1,85 €
Il n’est pas rare de voir sa facture se chiffrer à 800 € et si vous avez des problèmes de vue, il faut impérativement bien comparer les remboursements de chaque mutuelle. L’optique est un des domaines santé pour lequel il est parfois judicieux de souscrire une surcomplémentaire santé. Certaines mutuelles remboursent aussi les lentilles non prises en charge par la sécurité sociale.
Pour les seniors, pensez aussi au remboursement des soins contre la DMLA qui selon le cas nécessitent une visite mensuelle chez l’ophtalmologiste plus des injections intravitréennes, et dans le privé, cette spécialité est souvent l'apanage des spécialistes du secteur 2.
Les remboursements dentaires.
Les soins dentaires sont remboursés à 70%, les tarifs sont consultables sur le site AMELI
Les consultations dentaires sont prises en charge par l’assurance maladie. Le prix de la consultation dépend du spécialiste consulté.
Il convient de faire la distinction entre un chirurgien dentiste spécialiste des soins et de la chirurgie dentaire qui après une année d’étude en médecine a choisi la filière dentaire et un stomatologue qui est médecin de formation et qui a choisi de se spécialiser dans la chirurgie de la bouche et de la mâchoire.
Selon le type de praticien, la consultation variera de 21 € pour un chirurgien dentiste à 28 € pour un stomatologue du secteur 1 aux honoraires libres pour un stomatologue du secteur 2.
Les prothèses dentaires sont à honoraires libres quel que soit le spécialiste consulté et sont très mal remboursées, leur base de prise en charge étant bien en dessous de la réalité, c’est le cas des couronnes, inlays, bridges et appareils dentaires.
Exemple: prix d’une couronne dentaire, son coût sera facturé entre 500 et 1200 € selon le praticien mais surtout selon la région et vous ne serez remboursé que de 70% du tarif de convention retenu qui est de 107, 50 € soit un remboursement de 75,25 €.
Précisons que les couronnes entièrement en céramique ne sont pas prises en charge par la sécu. Renseignez vous bien sur le prix et le remboursement des implants dentaires si vous avez de mauvaises dents ou si elles se déchaussent.
Dépenses hors nomenclature
Ce sont les dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie obligatoire, c’est à dire les dépenses non référencées et non codifiées par la sécurité sociale.
En général, les mutuelles ne remboursent que les dépenses prises en charge même très partiellement par l’assurance maladie obligatoire.Cependant, certaines complémentaires remboursent ces actes, il est bon de le vérifier avant de choisir sa mutuelle.
A titre d’exemple, quelques actes non remboursés :
- Les médecines “naturelles”
- Homéopathie
- Ostéopathie
- Acupuncture
- Chiropractie
- Certains traitements laser
- Lentilles de contact
- Certains soins des personnels auxiliaires
- Certaines prestations de sages-femmes
- Certains actes de biologie pratiqués en dehors des hôpitaux
Les affections longue durée, le 100%
Certaines maladies de longue durée, comme par exemple les cancers, certaines maladies chroniques sont prises en charge à 100% du Tarif de Convention par l’assurance maladie obligatoire y compris les dépenses de transport en taxi ou ambulance vers le lieu de soin.
Cependant le remboursement des soins concernant une autre pathologie que celle pour laquelle le 100% est accordé se fera au taux habituel.
Les dépassements d’honoraires du secteur 2 et le forfait hospitalier restent à votre charge.
Les indemnités journalières
L’assurance maladie obligatoire comprend une indemnisation des revenus perdus à cause d’une maladie ou d’un accident pour ses 3 branches :
- Régime général des salariés
- Régime des indépendants (RSI)
- Régime des salariés agricoles (MSA)
L’indemnisation est pour les salariés de 50% du salaire journalier moyen basé sur les salaires reçus pendant les 3 derniers mois avant la maladie. Pour les travailleurs indépendants la base est sur le revenu des 3 dernières années. L’indemnisation ne peut dépasser le plafond de la sécurité sociale.
Par exemple, le montant maximum (au 1er janvier 2011) accordé au titre de l'indemnité journalière par l'Assurance Maladie est de 48,43 euros par jour pour les arrêts de travail débutant à compter du 1er décembre 2010.
Beaucoup d’entreprises complètent l’indemnisation de l’assurance obligatoire pour éviter une perte de revenus. Ce n’est pas le cas pour les indépendants qui doivent supporter seuls la réduction de leurs revenus. Ces personnes auront donc intérêt à examiner l’opportunité de souscrire une assurance indemnités journalières spécifique ou une prévoyance.
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